Памятка медсестре по уходу за пациентами

министерство здравоохранения

пензенской области

кузнецкий филиал гбоу спо

«пензенский областной медицинский колледж»

Учебно-методическое пособие

ПМ 04 (07) Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными (Решение проблем пациента

посредством сестринского ухода)

МДК 04(07).03 «Технология оказания медицинских услуг»

Тема: «Профилактика пролежней»

Специальность: «Лечебное дело», «Сестринское дело»

hello_html_m538fc7b2.jpgРазработчик :преподаватель первой квалификационной категории Багданова Альфия Хафизовна

2015

Рассмотрена и одобрена цикловой «Утверждаю»

методической комиссией Зам, заведующего по учебной части

«Сестринское дело» _____________/О.В. Павлова/

Протокол№________от_________

Председатель __________/В. Ф. Воронцова/

Составлена на основе рабочей программы профессионального модуля ПМ.04, ПМ 07 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными» ГБОУ СПО Пензенский областной медицинский колледж

Разработчик: Багданова А.Х – преподаватель первой квалификационной категории

Эксперт: Пряничникова. И К – заведующий практическим обучение Кузнецкого филиала ГБОУ СПО Пензенского областного медицинского колледжа преподаватель высшей квалификационной категории, отличник здравоохранения.

Рецензент: Трошина. Т. А – главная медицинская сестра ГБУЗ «Кузнецкая межрайонная больница»

СОДЕРЖАНИЕ:

  1. Введение

  2. Выписка из рабочей программы…………………………………...…стр5-6

  3. Теоретический материал по теме «Профилактика пролежней»….стр7-28

  4. Задания для аудиторной работы…………………………………...стр29-36

    1. Тестовый контроль знаний по теме «Профилактика пролежней», в двух вариантах………………………………………………….стр29-31

    2. Контрольные вопросы …………………………………………стр32-35

  5. Задания для внеаудиторной работы……………………………….стр36-44

    1. Проблемно ситуационные задачи по теме «Профилактика пролежней»……………………………………………...………стр36-40

    2. Применение деловой игры ……………………………...…….стр41-44

  6. Эталоны ответов для аудиторной и внеаудиторной работы….…стр45-53

  7. Рефлексия учебной деятельности на занятии……………………...…стр54

  8. Приложения………………………………………………………....стр55-60

    1. Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями..................................................................................стр55-60

    2. Памятка для медицинской сестры при уходе за больным с пролежнями……………….…………………………………….стр61-65

    3. Презентация урока………………………………………...……стр66-78

  9. Список рекомендуемой литературы…………………………………..стр79

  1. ВВЕДЕНИЕ

Данное пособие рекомендуется для преподавателей при проведении занятий по разделу МДК 04(07).03: «Технология оказания медицинских услуг», ПМ. 04 «Выполнение работ по профессии «Младшая медицинская сестра по уходу за больными» по теме: «Профилактика пролежней». Кроме того, это пособие следует использовать при проведении аудиторной и самостоятельной внеаудиторной подготовке к занятиям, срезам практических умений, промежуточной и итоговой государственной аттестации по специальности 060501 Сестринское дело.

Предлагаемое пособие содержит теоретический материал по теме, аудиторные задания в виде тестирования и контрольных вопросов, а так же внеаудиторной и самостоятельной подготовки студентов к занятиям в виде решения проблемно-ситуационных задач, и подготовки деловой игры по заданному сценарию и распределения ролей преподавателем, на выявление ошибок при выполнении тех или иных манипуляций, устранения ошибок, постановки сестринского диагноза, выполнения врачебных назначений, умение самостоятельной оценки риска развития пролежней,планирования правильного ухода за тяжелобольным и ведения карты сестринского наблюдения.

  1. ВЫПИСКА ИЗ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ

Обучающийся должен освоить элементы следующих профессиональных и общих компетенций:

ПК 4.1. – Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности.

ПК 4.2 - Соблюдение принципов профессиональной этики.

ПК 4.3 – Осуществление ухода за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому. Осуществление сестринского процесса.;

ПК 4.4 - Консультирование пациента и его окружения по вопросам ухода и самоухода

ПК 4.5 - Оформление медицинской документации.

ПК4.6- Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий.

ПК 4.7. – Обеспечивать инфекционную безопасность;

ПК 4.11. – Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте.

ОК 1. – Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес;

ОК 5. - Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности;

ОК 12. – Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности

Обучающийся должен приобрести следующие знания и умения, составляющие общих и профессиональных компетенций:

Обучающийся должен знать:

  1. Факторы риска образования пролежней;

  2. Места возможного образования пролежней;

  3. Стадии образования пролежней;

  4. Знать шкалы для оценки риска образования пролежней;

  5. Правила личной гигиены пациента, смены нательного и постельного белья, двигательного режима.

Обучающийся должен уметь:

  1. Определить степень риска возникновения пролежней у каждого пациента;

  2. Производить ежедневные гигиенические процедуры, направленные на профилактику образования пролежней, осуществлять смену нательного и постельного белья;

  3. Организовать двигательный режим пациента;

  4. Обучить родственников тяжелобольного пациента элементам профилактики пролежней на дому;

Заполнять документацию, вести карту сестринского наблюдения больного с пролежнями

  1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ПО ТЕМЕ «ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ»

План конспекта

  1. Пролежни. Понятие. Причины возникновения.

  2. Признаки и стадии образования пролежней.

  3. Факторы риска образования пролежней. Осложнения.

  4. Диагностика и оценка риска развития пролежней.

  5. Основные принципы и методы профилактики и лечения пролежней

    1. Методы профилактики пролежней

    2. Общие и основные принципы лечения пролежней

    3. Современные средства ухода для профилактики и лечения

пролежней

  1. Алгоритмы выполнения манипуляций по профилактике пролежней.

    1. Проведение гигиенических мероприятий по профилактике пролежней.

    2. Смена нательного и постельного белья.

.

  1. Пролежни. Понятие. Причины возникновения. (Слайд2)

Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний.

Пролежень - омертвение (некроз) мягких тканей вследствие постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики. Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления.

Причины возникновения пролежней (Слайд3)

На сегодняшний день установлено, что основными причинами возникновения пролежневых язв, являются: непрерывное давление, силы смещения, трение и влажность. Большую роль в развитии язв также играют: ограниченная двигательная активность больных, недостаточное питание и уход за больным (грязная, сухая кожа, крошки и мелкие предметы в постели, складки, швы, пуговицы на белье), недержание мочи и кала. Кроме того, существенными факторами риска являются такие сопутствующие заболевания и состояния, как: диабет, болезнь Паркинсона, аллергическая реакция на средства по уходу за кожей, потоотделение при повышенной температуре параплегия  и истощение. Из социальных факторов риска следует отметить: принадлежность к мужскому полу возраст больных старше 70 лет, нехватка обслуживающего персонала.

При возникновении непрерывного давления происходит сдавление кровеносных сосудов, следствием чего является недостаточный приток крови к тканям. В том случае, когда к сдавлению добавляется смещение мягких тканей, происходит натяжение сосуда, вызывая их тромбоз и  риск разрыва мелких капилляров, которые очень необходимы для обмена веществ между кровью и тканями, что также приводит к ишимизации мягких тканей, кожи. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв и при низком внешнем давлении.

Трение также играет важную роль, так как оно приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи. Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому фактору, чем кожа. Изменения в ответ на давление развиваются, прежде всего в мышечном слое над костным выступом. Впоследствии они распространяются по направлению к коже.

Решающую роль в образовании язв играют силы смещения. Проводилось ряд экспериментальных и клинических исследований и научно доказали высокую степень риска влажности кожи и окружающей среды в формировании пролежневых язв. Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей. В результате специальных исследований продемонстрировано, что непрерывное давление70 мм рт.ст. в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 минут в тканях возникают минимальные изменения без каких–либо последствий.

Места образования пролежней.(Слайд4) В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Чаще всего в областях: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток. Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп. В мировой практике известны случаи локализации пролежней на пальцах рук, а также на голове и ушах. Пролежень на коже может возникнуть и от давления гипсовой повязки при переломах или на слизистой оболочке рта — от давления зубного протеза.

Участки тела над костными выступами, которые соприкасаются с твердой поверхностью, наиболее подвержены образованию пролежней. Это объясняется практически полным отсутствием в этих местах подкожно-жировой клетчатки, которая способна снизить давление на ткани.

Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего. Если больной лежит на спине - этими местами являются крестец, пятки, седалищные бугры, локти, лопатки, затылок. Если на боку - на бедре сбоку (область большого вертела), по бокам лодыжек и коленей. Если пациент лежит на животе - область лобка и скулы.

(Слайд5) Локализация образования пролежней.

hello_html_m412b049a.jpg

  1. Признаки и стадии образования пролежней(Слайд6)

По механизму возникновения различают пролежни экзогенные, эндогенные и смешанные. Экзогенные пролежни развиваются в результате длительного и интенсивного воздействия внешних механических факторов, приводящих к ишемии и некрозу тканей (например, пролежень в результате сдавления тканей гипсовой повязкой или пролежень крестца у больного, длительно находящегося в неподвижном положении). Устранение причин, вызвавших пролежень, обычно способствует развитию репаративных процессов и его заживлению. Эндогенные пролежни развиваются из-за нарушения жизнедеятельности организма, сопровождающегося нейротрофическими изменениями тканей в результате заболеваний и повреждений центральной и периферической нервной системы (например, у больных со спинальной травмой и инсультом). Заживление таких пролежней возможно при улучшении общего состояния организма и трофики тканей. Смешанные пролежни развиваются у больных, ослабленных и истощённых тяжёлой болезнью, алиментарной кахексией. Невозможность самостоятельного изменения положения тела в результате длительной компрессии тканей приводит к ишемическому поражению кожи в области костных выступов и образованию пролежней.

Различают также наружные и внутренние пролежни. Наружные пролежни развиваются в области кожных покровов. Внутренние пролежни возникают на различных участках слизистых оболочек, подвергающихся длительной компрессии инородными телами (дренажи, катетеры, протезы и стенnы) и эндогенными образованиями (конкремент жёлчного пузыря). Внутренние пролежни могут приводить к прободению стенки органа с развитием внутреннего свища, перитонита, флегмоны и других осложнений.

Пролежни принято разделять на несколько стадий в зависимости от тяжести заболевания. (Слайд 7)

Стадия I. Начальная стадия пролежней характеризуется следующими признаками:

  • Кожа больного интактна (не повреждена).

  • Кожа кажется красной у людей со светлым оттенком кожи. При кратковременном нажатии она не бледнеет, как у здоровых людей.

  • У лиц с темной кожей может не быть заметных изменений цвета. Иногда кожа становится пепельной, синеватой или пурпурной.

  • Место пролежня может быть болезненным, твердым или мягким, теплым или прохладным по сравнению с окружающей кожей.

Стадия II. На второй стадии пролежни представляют собой открытые раны:

  • Внешний слой кожи (эпидермис) и часть внутреннего слоя (дермы) повреждена или полностью утрачена.

  • Пролежень выглядит как небольшая углубленная рана розовато-красного цвета. Раны могут быть разных размеров.

  • Пролежень также может выглядеть как интактный или порванный волдырь, наполненный жидкостью (экссудатом).

Стадия III. На третьей стадии пролежень представляет собой глубокую рану:

  • Под утраченной кожей видна жировая прослойка.

  • Рана по форме напоминает глубокий кратер.

  • Дно раны иногда заполняется желтоватыми мертвыми тканями.

  • Повреждение может распространяться вдали от первичной раны.

Стадия IV. Четвертая стадия характеризуется масштабной потерей тканей:

  • Рана затрагивает мышцы, сухожилия и кости.

  • Дно раны содержит слой темной мертвой ткани в виде корки.

Наглядный механизм образования пролежней можно наблюдать на слайд

Слайд7 Механизм образования пролежней

hello_html_m6663907d.jpg

  1. Факторы риска образования пролежней. Осложнения (Слайд8)

Наиболее часто пролежни встречают у длительно обездвиженных больных, находящихся в вынужденном положении после перенесённой травмы, с онкологической и неврологической патологией, у лиц пожилого и старческого возраста с тяжёлыми терапевтическими заболеваниями, а также у пациентов, длительно находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Из первой группы факторов наиболее значимыми являются такие особенности:

  • Возраст – повышен риск развития у пожилых пациентов.

  • Вес – тут опасность представляет и избыточный вес, и недостаточный. Чем больше вес, тем больше давление на точки опоры тела. Но недостаточный вес зачастую свидетельствует об истощении организма, а это тоже предрасполагающий фактор не только для появления, но и для более быстрого развития некротических процессов.

  • Заболевания сердца и сосудистой системы - при патологиях данного вида быстрее развиваются застойные явления в системе кровообращения, легче повреждаются сосуды, более значимым является любое влияние, провоцирующее нарушение их целостности.

  • Сопутствующие заболевания – особое место тут занимают болезни, приводящие к нарушению иннервации (например, предшествовавшие инсульты), а также те, при которых нарушаются обменные процессы (например, сахарный диабет).

  • Еда и питье – опасно недостаточное употребление жидкости и пищи, особенно важно следить за количеством белка в рационе.

  • Невозможность самостоятельно контролировать мочеиспускание и дефекацию – это наблюдается в том случае, если больной находится без сознания, парализован либо не в состоянии контролировать свое поведение и состояние вследствие слабоумия.

  • Сильное потоотделение – может быть как следствием обменных или эндокринных нарушений, так и результатом наличия лихорадки.

  • Особенности восприятия лекарственных средств – неблагоприятным фактором может стать появление аллергических реакций на препараты, используемые для ухода за кожей в местах, где развиваются пролежни.

Ко второй группе факторов относятся особенности ухода увеличивающие вероятность развития пролежней.

  • Редкая смена постельного и нательного белья.

  • Отсутствие или неправильное проведение гигиенических процедур.

  • Неровности и чрезмерная твердость поверхности, на которой лежит больной, наличие в постели крошек, мелких предметов.

Так же можно разделить на внутренние и внешние факторы риска образования пролежней, которые в свою очередь подразделяются на обратимы и не обратимые

(Слайд9) Внутренние факторы риска развития пролежней

Обратимые

Необратимые

-Истощение или избыточная масса тела

-Ограниченная подвижность

-Анемия

-Недостаточное употребление белка, витамина С

-Гипотензия

-Недержание мочи или кала

-Неврологические расстройства

-Нарушение периферического кровообращения

-Истончённая кожа

-Беспокойство

-Старческий возраст

-Спутанное сознание

-Кома

Слайд10 Внешние факторы риска развития пролежней

Обратимые

Необратимые

-Плохой гигиенический уход

-Складки на постельном и нательном белье

-Поручни кровати

-Средства фиксации пациента

-Применение цитостатиков

-Неправильная техника перемещения пациента

-Травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости

-Обширное хирургическое вмешательство более 2-х часов

Осложнения пролежней

Осложнения пролежней утяжеляют состояние больных, ухудшают прогноз заболевания, в большинстве своём представляя реальную угрозу для жизни пациента, становясь одной из основных причин гибели больных. К ним относят:

  • контактный остеомиелит подлежащей кости;

  • гнойный артрит и тендинит;

  • эрозивное кровотечение;

  • малигнизацию;

  • флегмону;

  • сепсис.

Самым тяжелым осложнением пролежня является сепсис – опасное для жизни состояние, при котором бактерии с током крови распространяются по организму, что может стать причиной полиорганной недостаточности и смерти больного.

Кроме того, пролежень может привести к развитию флегмоны, гнойного артрита, контактного остеомиелита подлежащей кости и раневого миаза (инфектации раны личинками насекомых). При расплавлении стенок сосудов возможно эрозивное кровотечение. В отдельных случаях в области хронического, длительно незаживающего пролежня может развиться рак кожи.

  1. Диагностика и оценка риска развития пролежней (Слайд11)

Диагноз пролежня выставляется на основании типичной клинической картины и локализации повреждения. Специальные методы диагностики не требуются. Следует учитывать, что на начальных стадиях пролежни нередко бывают безболезненными или практически безболезненными, поэтому всех ослабленных, малоподвижных пациентов необходимо регулярно осматривать, уделяя особое внимание «зонам риска» - местам прилегания костных выступов. Осмотрите и ощупайте кожу

Слайд13 Схема осмотра кожных покровов.

Изменения цвета

Трещины, пятна

Цианоз, покраснение, побледнение.

Трещина — нарушение целостности кожи линейной формы.

Осмотр кожи на ощупь

Кожа может быть гладкой или шероховатой.

Здоровая

Легко ли кожа собирается в складку (эластичность кожи) и быстро ли она расправляется после этого (тургор).

Сухая

Надавите большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины. При наличии отёков в этих местах остаются ямочки.

Отёчная

Температура: прикоснитесь к коже тыльной поверхностью пальцев. Проверьте температуру на любом покрасневшем участке кожи.

Липкая (повышенная температура)

  • Старение кожи влияет на состояние защитного барьера, снижает восприятие боли, свойства иммунной системы, замедляет процесс заживления раны.

  • Сухая кожа больше подвержена травматизации.

  • Трещины способствуют проникновению микроорганизмов вглубь тканей

При нагноении пролежня может потребоваться забор материала для определения возбудителя и определения его устойчивости к различным антибиотикам.

В отдельных случаях необходима дифференциальная диагностика пролежня с раком кожи. Диагноз уточняется на основании биопсии.

Оценка риска развития пролежней

Неотъемлемой частью диагностики пролежней является ежедневная оценка риска развития пролежней тяжелобольного пациента проводимая медицинской сестрой ежедневно.

В настоящее время существует несколько шкал для количественной оценки риска развития пролежней. Многие из них основаны на методике, впервые предложенной Нортон для научных исследований в области сестринского ухода за престарелыми пациентами.

Шкала Нортона благодаря простоте и быстроте оценки степени риска развития пролежней повсеместно стала наиболее популярной среди сестринского персонала.

Шкала оценки Нортон — система подсчета баллов, в основе которой пять критериев: физическое состояние, психическое состояние, активность, подвижность и недержание. (Таблица4).

Слайд14 - Шкала Нортон (первоначальный вариант)

Физическое состояние

Недержание

Активность

Подвижность

Психическое состояние

4 хорошее

4 отсутствует

4 ходит без посторонней помощи

4 полная

4 ясное

3 среднее

3 иногда

3 ходит с посторонней помощью

3 немного ограниченная

3 апатичное (безучастное)

2 плохое

2 в основном мочи

2 нуждается в инвалидной коляске

2 очень ограниченная

2 спутанное

1 очень плохое

1 мочи и кала

1 лежачий

1 полностью ограниченная

1 ступорозное

При сумме баллов 14 и менее пациент попадает в зону риска, при сумме баллов менее 12 — в зону высокого риска.

По расширенной шкале Нортона (Таблица 5) дополнение к основной шкале,разработанное Х.Бинштайном и с помощью которой определяется статус пациентов, опасность развития пролежней имеет место при сумме в 25 баллов и меньше. В этом случае следует немедленно распланировать и провести профилактические мероприятия.

Слайд15 Дополнение к основной шкале Нортон

Готовность к сотрудничеству

Возраст

Состояние кожи

Болезненные состояния

4 полная

4 < 10

4 нормальное

4 отсутствуют

3 сниженная

3 < 30

3 шелушащаяся, сухая

3 слабый иммунитет, высокая температура, диабет, анемия

2 частичная

2 < 60

2 влажная

2 митральный стеноз, кандидоз, высокий гематокрит, ожирение

1 отсутствует

1 > 60

1 аллергии, раны, трещины

1 артериальная эмболия
 

Впоследствии Нортон считала, что пациентов с 16 и более баллами можно также отнести к зоне риска из-за длительного применения антибактериальной терапии, снижающей сопротивляемость организма. Для многих эта шкала удобна в сочетании с картой сестринского наблюдения, в которую ежедневно вносится сумма подсчитанных баллов и предпринятые для профилактики пролежней сестринские вмешательства.

Наиболее универсальной с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различного профиля является шкала оценки риска развития пролежней по Waterlow. Шкала Ватерлоо, по утверждениям специалистов, применима ко всем категориям пациентов. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив пациента по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы.(Приложение3)

Она поставила перед собой цель создать «памятную записку» по вопросам профилактики пролежней. Предложенная ею карта должна была помочь понять факторы, влияющие на возникновение пролежней, дать методику проведения оценки риска развития пролежней и выработать адекватную тактику в отношении профилактики и/или лечения.

Следует помнить, что повреждение тканей часто наступает до поступления пациента в лечебное учреждение, в результате заболевания (несчастного случая), произошедшего с ним ранее. Сидячий пациент также находится в зоне риска.

Пролежни — серьезная проблема в сестринском деле, они дорогостоящее бремя на плечах системы здравоохранения и доставляют много беспокойств для пациентов и их близких. Поэтому все, что может помочь спрогнозировать и определить степень риска развития пролежней у пациентов, полезно, поскольку позволяет своевременно начать адекватный уход.

К сожалению, в нашем практическом здравоохранении еще нет практики проведения оценки риска развития пролежней. И в основном констатируется факт осложнения как уже развившихся пролежней и присутствие всех факторов и причин приводящих к появлению данного осложнения. Только систематическое введение оценки риска развития пролежней при осуществлении ухода за тяжелобольными пациентами может сократить количество появления пролежней.

Какую бы шкалу вы ни выбрали для оценки риска развития пролежней, подсчет баллов следует проводить регулярно, а также всякий раз, когда в состоянии пациента наблюдаются изменения. Иначе это пустая трата времени.

Ватерлоо утверждает, если пациент попадает в любую из вышеперечисленных категорий риска, следует немедленно начинать проводить профилактические мероприятия, которые потребуют определенных умений и навыков сестринского персонала, и применения профилактических и вспомогательных средств.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, в случае если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (Приложение2). Противопролежневых мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

5. Основные принципы и методы профилактики и лечения пролежней

5.1 Методы профилактики пролежней (Сдайд16)

1. Уменьшение сдавления мягких тканей.

Достигается за счет правильного ухода и использования специальных средств, уменьшающих сдавление. Для того, чтобы мягкие ткани испытывали минимальное сдавление, необходимо не реже, чем каждые 2 часа менять положение пациента. При этом к участкам кожи, подвергавшимся давлению, следует обеспечить доступ свежего воздуха, т.е. некоторое время не накрывать больного. Для раннего обнаружения пролежней  рекомендуется ежедневно осматривать кожу в местах костных выступов.

. Ежедневно осматривайте кожу, особенно в местах костных выступов, т.к. именно там и образуются пролежни. Необходимо часто менять положение тела пациента, чтобы кожа испытывала минимальное трение, а мягкие ткани - минимальное смещение. Это необходимо делать не реже, чем каждые 2-3 часа, в том числе и в ночное время. Под места костных выступов дополнительно подкладывают валики, например, мягкие подушки из пера или поролона. Под неподвижные конечности можно сшить мешочки, наполненные круглым зерном, например, пшеном. Под крестец подкладывают резиновый круг. Смысл применения разнообразных валиков и противопролежневых матрасов в том, что они увеличивают площадь соприкосновения тела и поверхности, на которой лежит пациент, а значит, уменьшается давление на каждый участок тела, уменьшается нарушение кровообращения и таким образом снижается риск возникновения пролежней. Не подтягивайте пациента в одиночку, если пациент не может Вам помочь. Не тащите и не выдергивайте белье из-под пациента, особенно мокрое. Не подпихивайте под него судно. Для всего этого есть несложные приемы, основной смысл которых состоит в том, что больного надо сначала приподнять, а только потом двигать или подкладывать под него что-либо. Не оставляйте пациента в неудобном положении, а слабых пациентов не пытайтесь усадить или придать им полусидящее положение, т.к. их мышечной активности не хватает на удержание в этом положении, и они начинают сползать. Обеспечивайте таких пациентов упором (любым приспособлением для упора) в ногах.

Для уменьшения сдавления и сдвига мягких тканей при смене белья и подаче судна существуют специальные приемы, позволяющие не тянуть больного по кровати, а сначала приподнять его и лишь, затем проводить манипуляции. Если пациент ослаблен, в полусидящем положении его следует оставлять только при наличии упора для ног.

Для размещения лежачего больного не стоит использовать обычный матрас, лучше приобрести противопролежневый матрас. Основной принцип действия противопролежневых матрасов заключается в увеличении площади соприкосновения тела пациента и поверхности, на которой он лежит, за счет чего уменьшается давление на каждый участок тела. В качестве противопролежневых используют матрасы с переменным давлением, ячеистые матрасы, матрасы из волокон и силиконовых трубочек. (Рисунок 1)

Матрас с переменным давлением состоит из продольных секций, которые перемещаются под действием оказываемого давления. Вспененный материал, из которого состоит ячеистый матрас, формирует неровную поверхность с углублениями и возвышениями. Из волокон сложных полиэфиров и силиконовых трубочек изготавливается матрас, снимающий избыточное давление за счет разницы в плотности материалов. Все эти матрасы следует застилать одной свободно подоткнутой простыней, поскольку несколько слоев ткани уменьшают эффективность их действия. Если специальные матрасы недоступны, можно использовать латексный матрас или матрас, наполненный водой.

Для подкладывания под отдельные участки тела (пятки, локти и т.п.) можно использовать гелиевые подушечки, поролоновые валики, овчину. (Рисунок2) По крестец подкладывают специальный резиновый круг. Использование подобных приспособлений позволяет разгрузить участки тела, подвергающиеся сдавлению.

Больным, пользующимся креслом-коляской для профилактики пролежней рекомендуется также каждые 2 часа выполнять специальную гимнастику: отжимание на руках и наклоны в разные стороны.

2. Полноценное питание.

Питание больных с нарушением подвижности должно быть полноценным, естественно, учитывая ограничения, связанные с основным заболеванием. Рекомендуются продукты, богатые витаминами, железом и цинком (прежде всего зелень, овощи и фрукты). Поскольку мясо является тяжелой пищей для таких больных, потребности в белке покрываются за счет куриного бульона, бобовых, рыбы, круп и молочных продуктов. Жидкости необходимо употреблять не менее 1,5 литров в сутки (при отсутствии ограничений). Питье не менее 1,5 л, если нет ограничений. Не рекомендуется употребление жареных, копченых, острых блюд, а также сладких газированных напитков.

3. Уменьшение раздражения кожных покровов.

Постельное белье лежачих больных должно быть мягким и застиранным, без грубых швов, пуговиц и заплаток. Желательно использовать натяжные простыни или хорошо их закреплять под матрасом, чтобы не образовывались складки. С этой же целью следует регулярно оправлять постель, избавляться от крошек и мелких предметов. следите, чтобы на белье не было грубых швов, пуговиц, заплаток; регулярно и часто оправляйте постель, чтобы под пациентом не было складок и мелких предметов. Используйте для ухода за кожей низкоаллергенные, проверенные средства, например, детское мыло. Избегайте ярких по цвету и сильных по запаху веществ. Чаще проводите туалет промежности, т.к. частицы кала и мочи являются сильными раздражителями. Ни в коем случае не ограничивайте питье пациента с недержанием мочи, т.к. при недостатке жидкости повышается концентрация мочи, а соответственно и сила раздражения. Нельзя допускать перегрева пациента, поскольку потение увеличивает риск развития пролежней. Ногти больного и медицинской сестры должны быть коротко подстрижены во избежание, травмотизации кожи расчесов кожных покровов самим пациентом.

4. Уход за кожей.(Слайд17)

Основные правила ухода несложны: необходимо не допускать появления загрязнений на коже и удалять появившиеся при первой возможности. Следует поддерживать нормальную влажность кожи, не допуская ни ее чрезмерной сухости, ни избыточной влажности. Для гигиены лучше всего использовать низкоаллергенные средства: обычное нейтральное мыло (вроде детского), мягкую мочалку из натуральной губки или ткани, присыпку, кремы и мази. Средства для кожи применяют, учитывая ее состояние. Влажную кожу необходимо подсушить с помощью талька или цинкосодержащей мази, сухую кожу обработать увлажняющим или питательным кремом. Средства, содержащие спирт, можно использовать только для ухода за жирной кожей.

При мытье места, подвергающиеся сдавлению, нельзя тереть. Такие участки можно только обтирать мягкой губкой, а при высушивании осторожно промокать полотенцем. Если на коже заметны покрасневшие участки, будет полезен легкий массаж вокруг этих мест, но ни в коем случае не самих поврежденных участков. Также можно массажировать кожу специальным валиком с иглами (валик «Универсальный»), который увеличивает приток крови к поражённому месту, и тем самым способствует более быстрому заживлению. После водных процедур рекомендуется устраивать воздушные ванны.

Если больной страдает недержанием, лучше всего пользоваться одноразовыми прокладками или подгузниками. Если такой возможности нет, подойдут подгузники из старого белья. Такие подгузники необходимо регулярно менять. Некоторым пациентам с недержанием достаточно чаще подавать судно, а мужчинам – установить мочеприемник.

Повышенная потливость также может провоцировать развитие пролежней. Если у больного высокая температура, следует лечить основное заболевание. Для обтирания в таком случае лучше использовать слабый раствор уксуса.

Если же предупредить появление пролежней не удалось, их необходимо лечить.

5.2 Общие и основные принципы лечения пролежней (Слайд18)

Любое лечение пролежней необходимо начинать с консультации хирурга Лечить пролежни следует только под наблюдением врача, соблюдая его рекомендации. Очень часто только врач может правильно оценить состояние больного, а самолечение ведет к развитию осложнений, вплоть до ампутации конечности.

.Говоря о лечении пролежня, нужно, прежде всего, сказать несколько слов о ранах вообще. Вначале на ткани действует повреждающая сила (в случае пролежней эта повреждающая сила представлена сдавлением), которая вызывает нарушение питания и затем омертвение тканей. Повреждающая сила действует непостоянно. Если ее действие ослабить или прекратить, кровообращение в месте повреждения восстановится. Это приведет к отторжению образовавшегося некроза (пролежня) и постепенному заживлению раны через грануляцию и эпителизацию. Лечение пролежней, таким образом, сводится к трем принципам: максимально восстановить кровообращение в месте повреждения; способствовать отторжению некротических масс (самого пролежня); способствовать быстрейшему заживлению очистившейся раны.

  1. Улучшение кровообращения. Для восстановления кровоснабжения пораженных участков необходимо использовать весь комплекс профилактических мер. По назначению врача используют препараты для улучшения кровообращения, такие как никотиновая кислота и солкосерил.

  2. Очищение раневой поверхности (отторжение некротических масс). Для этого используют удаление некротических масс хирургическим путем, повязки с гипертоническим раствором поваренной соли, ферментные препараты, мазь «Ируксол» и т.п.

  3. Заживление очистившейся раны. Для борьбы с вторичной инфекций пролежни обрабатывают с применением антисептиков (раствор перекиси водорода, раствор фурацилина, борная кислота, бриллиантовый зеленый). С этой же целью используют мази «Левомеколь», «Левосин», в тяжелых случаях антибактериальные препараты внутрь или в инъекциях.

Для ускорения заживления применяют облепиховое масло, мазь солкосерила или актовегина, гидроколлоидные повязки, альгинаты и губки.

Если пролежни большие и трудно поддаются лечению, для их заживления приходится использовать пересадку тканей хирургическим путем.

5.3 Современные средства ухода для профилактики пролежней (Слайд19)

Можно только представить, какую работу, терпение и силу воли должны испытать родственники, постоянно находящиеся рядом с больным. Как правило, у людей, которым приписан постельный режим, спустя определенное время возникают так называемые пролежни, избавиться от которых довольно сложно, но вполне реально.

Проходя курс лечения пролежней, медицинскими работниками предлагается целый ряд средств и приборов, позволяющих больному чувствовать себя лучше. Необходимо положить пациента на удобную кровать и застелить ее противопролежневым матрасом. Для того чтобы пролежни лечение стало максимально эффективным, нужно применять специальные средства по обязательному уходу за гигиеной кожи: жидкость, очищающая кожу без использования воды и мыла, средства, предотвращающие опрелостей - различные антибактериальные присыпки, заживляющие мази и крема для кожи, предупреждающие появление микроповреждений, разных потертостей и мелких трещинок, заживляющий крем по тщательному уходу за зоной промежности. Особенно актуален при использовании подгузников.

Пролежни развиваются от постоянного давления на одни и те же ткани у лежачих больных. Для их профилактики очень важен правильный уход за больным. И в этом могут помочь современные средства по уходу:

  • противопролежневые матрасы - самое эффективное средство профилактики пролежней; благодаря попеременной смене точек давления устраняется сама причина образования пролежней; выпускаются разные виды матрасов, но все они работают по принципу нагнетания и сдувания воздуха пациентами в камерах (ячейках или баллонах); это приводит к тому, что места давления на тело постоянно меняются каждые 6-8 минут - так сохраняется нормальное кровообращение во всех тканях, и пролежни не образуются; все противопролежневые матрасы делятся на матрасы ячеистого типа (для профилактики и лечения неглубоких пролежней) и баллонного типа (для профилактики и лечения любых, в том числе глубоких, пролежней);

  • противопролежневый просяной матрас - двойную ткань зашить с трех сторон, прострочить параллельными рядами с интервалом 3-4 см, затем эти интервалы – полосы заполнить пшеном, но не туго, чтоб пшено могло перекатываться при движении больного; после наполнения зашить четвертую сторону матраса;

  • противопролежневые круги - резиновые надувные изделия с отверстием посредине, на которое должен укладываться больной;

  • полуоткрытые подгузники с поясом - максимально открывают тело и не требуют специальной фиксации, позволяют избежать опрелостей, так как хорошо впитывают влагу и имеют дышащий внешний слой;

  • специальное очищающее кожу средство Комфил Клинзер - применяется для очищения кожи у лежачих больных, когда невозможно провести привычные гигиенические процедуры при помощи воды и мыла;

  • гель противопролежневый с камфорной Меналинд – предназначен для профилактики пролежней; тонизирует и освежает кожу, увеличивает приток к ней крови; крем втирают в места, подверженные наибольшему риску образования пролежней: в область затылка, рук, ног, поясницы, ягодиц, пяток, а также проводят на его основе массаж; можно применять до 3 раз в сутки; крем нельзя наносить на поврежденную и воспаленную кожу.

Данные современные косметические средства обеспечивают эффективную профилактику появления сложных пролежней. Постоянное применения подгузников или впитывающих в себя пеленок дает возможность добиться отличных санитарных норм. Наличие функциональной, удобно расположенной тумбочки возле кровати и правильное витаминное питание.

 Проблема профилактики и лечения пролежней и сегодня сохраняет свою актуальность. Несмотря на наличие большого выбора различных средств, облегчающих уход за больными, число пациентов с пролежнями не уменьшается, что существенно тормозит процесс лечения, а иногда приводит и к смерти пациента. Опыт практической деятельности показывает, что даже при обязательном выполнении всех требований гигиены пролежни могут все же появляться. Имеет значение совокупность причин, приводящих к развитию пролежней, даже на фоне грамотного ухода за пациентом.

По данным министерства здравоохранения РФ стоимость профилактики пролежней составляет одну десятую часть от стоимости лечения. Поэтому необходимо изменить систему помощи этим больным, основной упор, сделав на профилактике образования пролежней, что поможет не только улучшить качество их жизни, но и значительно сократить расходы на лечение. Наиболее актуальным в проблеме пролежней является повышение эффективности и совершенствование методов профилактики образования пролежневых язв. Обучение среднего медперсонала и пациентов правилам ухода, могут избежать пролежней у больных с самым высоким риском. Поскольку чаще всего пациенты поступают в стационар без пролежней, необходимо максимум внимания сконцентрировать именно на профилактике.

Актуальность изучения методов профилактики предопределена изменениями, которые происходят в современном мире в целом и системе сестринского дела в частности. С одной стороны возрастает потребность в новых знаниях и умениях в уходе за пролежнями, но с другой стороны, не смотря на неблагоприятные обстановки на фоне экономики остается незаменимым оказание моральной поддержки пациенту и его родственникам, когда она действительно нужна. Кроме того, при несомненной важности четкого выполнения врачебных назначений, медицинская сестра становиться более активным участником врачебного процесса, из-за постоянного контакта с пациентом.

Методы профилактика пролежней неразрывно связаны с целым комплексом мер по уходу за больным человеком.

Материальные затраты на профилактику пролежней всегда меньше, чем на их лечение.

Организацией ухода и наблюдением за больным должен заниматься один человек. У него могут быть помощники - специалисты, с которыми можно посоветоваться; но принимать окончательное решение должен именно тот, кто организует уход и имеет более всего возможностей наблюдать за больным человеком.

В профилактических мероприятиях нуждаются больные, пользующиеся креслом-каталкой, лежачие больные, больные, страдающие частичной неподвижностью (отельных частей тела), недержанием мочи и/или кала, истощенные больные, больные с ожирением, страдающие сахарным диабетом, последствиями перенесенного инсульта. При уходе за истощенными или ослабленными больными, которые находятся на длительном постельном режиме, нужно уделять особое внимание профилактике образования пролежней. При этом, профилактика должна начинаться, как можно раньше. При длительном постельном режиме появление пролежней не заставит себя ждать. Наличие их первых признаков представляет серьёзные проблемы по дальнейшему уходу за больным.

На сегодняшний день установлено, что основными причинами и основными факторами риска развития и возникновения пролежневых язв, являются: непрерывное давление, силы смещения, трение и влажность. Большую роль в развитии язв также играют: ограниченная двигательная активность больных, недостаточное питание и уход за больным (грязная, сухая кожа, крошки и мелкие предметы в постели, складки, швы, пуговицы на белье), недержание мочи и кала.

Изучение литературных источников по данной теме убедительно показывает, что можно достичь измеряемого значительного улучшения, применяя качественные методы профилактики пролежней и программы ухода за пациентами.

Основные методы, которые позволяют достичь внушительных результатов при профилактики пролежней, просты: полная оценка состояния кожи больного каждые 24 часа, оценка риска нарушения кожных покровов, применение профилактических мер, таких как правильное положение тела больного в кровати или в кресле, и применение специальных приспособлений. Особое внимание уделяется гигиене кожи участков тела, наиболее подверженных риску развития пролежней. Так же для профилактики и лечения пролежней, необходим целый ряд современных средств и приборов, позволяющих больному чувствовать себя лучше: противопролежневые матрацы,прокладки, подушки, различные средства и моющие растворы для гигиенической обработки кожи, в виде пены,лосьонов, салфеток.

При соблюдении всех мероприятий и при применении всех необходимых средств профилактики образования пролежней тяжёлобольных пациентов, приведёт к снижению финансовых затрат по лечению больных с пролежнями и осложнений вызванных запущенной формой пролежней, и конечно же уменьшению страдания самого пациента.

6.Алгоритмы выполнения манипуляций по профилактике пролежней.

6.1 Проведение гигиенических мероприятий по профилактике пролежней

Цель: Предупреждение образования пролежней.

Показания: Риск образования пролежней.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Перчатки.

2. Фартук.

3. Мыло.

4. Постельное белье.

5. Подкладной резиновый круг, помещенный в чехол.

6. Ватно-марлевые круги - 5 шт.

7. Раствор камфорного спирта 10 % или 0,5 % раствор нашатырного спирта, 1%-2 % спиртовой раствор танина.

8. Подушки, наполненные поролоном или губкой.

9. Полотенце.

Возможные проблемы пациента: Невозможность самоухода.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Наденьте перчатки и фартук.

4. Осмотрите кожу пациента в местах возможного образования пролежней.

5. Обмойте эти участки кожи теплой водой утром и вечером и по мере необходимости.

6. Протирайте их ватным тампоном, смоченным 10% раствором камфорного спирта или 0,5% раствором нашатырного спирта или 1%-2% спиртовым раствором танина. Протирая кожу, этим же тампоном делайте легкий массаж.

7. Следите, чтобы на простыне не было крошек, складок.

8. Меняйте немедленно мокрое или загрязненное белье.

9. Используйте подушки наполненные поролоном или губкой для уменьшения давления на кожу в местах соприкосновения пациента с кроватью (или под крестец и копчик подкладывайте резиновый круг, помещенный в чехол, а под пятки, локти, затылок - ватно-марлевые круги) или используйте противопролежневый матрац.

10. Снимите перчатки и фартук, обработайте их в соответствии с требованиями санэпидрежима.

11. Вымойте руки.

Оценка достигнутых результатов: У пациента нет пролежней.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

6.2 Смена постельного и нательного белья

Цель: Сменить постельное и нательное белье пациенту.

Показания: После санитарной обработки пациента и у тяжелобольных по мере загрязнения.

Противопоказания: Нет

Оснащение:

1. Наволочки (2 штуки).

2. Простынь.

3. Пододеяльник.

4. Клеенка.

5. Подкладная (пеленка).

6. Полотенце.

7. Рубашка.

8. Мешок для грязного белья.

9. Перчатки.

Возможные проблемы пациента: Индивидуально, выявляются в процессе вмешательства.

1-ый способ Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Наденьте перчатки.

3. Скатайте чистую простыню по длине до половины и отложите в сторону.

4. Смените пододеяльник и отложите его в сторону.

5. Поднимите голову пациента и уберите из-под нее подушку, снимите наволочку.

6. Пододвиньте пациента к краю кровати, повернув его набок.

7. Скатайте грязную простынь по длине по направлению к пациенту, вместе с клеенкой и подкладной.

8. Расстелите чистую простыню на освободившейся части '' постели, вместе с истой клеенкой и подкладной.

9. Поверните пациента на спину, а затем на другой бок, чтобы он оказался на чистой простыне.

10. Уберите грязную простынь в мешок и расстелите чистую простынь и подкладную.

11. Подоткните края простыни под матрац.

12. Положите подушки под голову пациента.

13. Снимите перчатки, вымойте руки.

2-ой способ Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Скатайте чистую простынь в поперечном направлении.

3. Смените пододеяльник и отложите его в сторону.

4. Наденьте перчатки, приготовьте непромокаемый мешок для грязного белья.

5. Поднимите голову пациента, смените наволочки у подушек.

6. Скатайте грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы, положив на освободившуюся часть кровати чистую простыню.

7. Положите подушку на чистую простыню и опустите на нее голову пациента.

8. Приподнимите таз, а затем ноги пациента, снимите грязную простыню, продолжая расправлять чистую, а также клеенку с подкладной. Опустите таз и ноги пациента, заправьте края простыни и подкладной под матрац.

9. Уберите грязную простыню в мешок.

10.Снимите перчатки, вымойте руки.

Последовательность действий при смене рубашки пациента с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Приподнимите верхнюю половину туловища пациента.

3. Скатайте грязную рубашку до Затылка и снимите ее через голову.

4. Освободите руки пациента.

5. Положите грязную рубашку в мешок.

6. Наденьте рукава чистой рубашки.

7. Перекиньте ее через голову,

8. Расправьте ее на пациенте.

Оценка достигнутых результатов: Пациенту сменили постельное и нательное белье.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание: При смене рубашки пациенту с травмой правой руки:

1. Наденьте рукав рубашки на поврежденную руку.

2. Наденьте второй рукав рубашки на здоровую руку.

3. Помогите пациенту застегнуть пуговицы.

4. Вымойте руки.

  1. ЗАДАНИЯ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

4.1 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

Вариант №1

Выберите один правильный ответ.

1. Кожу тяжелобольного пациента необходимо ежедневно протирать:

а) 10% раствором камфорного спирта

б) 10% раствором нашатырного спирта

в) 96 раствором этилового спирта

г) 10% раствором калия перманганата

2. Постельное белье пациенту меняют:

а) 1 раз в 14 дней

б) 1 раз в 7 дней

в) 1 раз в день

г) 1 раз в месяц

3. Постельное белье тяжелобольному пациенту меняют:

а) 1 раз в 3 дня

б) один раз в неделю

в) по мере загрязнения

г) один раз в 2 недели

4.Пролежни у тяжелобольных пациентов при положении на спине могут

образоваться в области:

а) шеи

б) бедер

в) подколенной ямки

г) крестца

  1. Для профилактики пролежней необходимо менять положение пациента

каждые:

а) 2 часа

б) 12 часов

в) 6 часов

г) 24 часа

  1. Пролежни у тяжелобольных пациентов при положении на боку могут

образоваться в области:

а) шеи

б) тазобедренных суставов

в) подколенной ямки

г) крестца

7. Положение Симса :

а) промежуточное между положением лежа на боку и лежа на животе

б) лежа на спине

в) лежа на животе

г) полулежа и полусидя

8. Лечение третьей степени пролежней:

а) обработка 10% камфарным спиртом

б) массаж

в) хирургическим методом

г) обработка 70гр спиртом

9. Как часто следует купать больного:

а) по мере загрязнения

б) перед сменой нательного постельного белья

в)1 раз в 7дней

г)по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 7 дней

д) в зависимости от состояния больного

10. В чём заключается основное назначение функциональной кровати:

а) позволяет придать больному наиболее выгодное и удобное положение

б) её можно легко и быстро передвигать

в) облегчает персоналу уход за больным

г) позволяет разместить предметы ухода

д) позволяет больному выполнить назначенный режим

11. Могут ли возникнуть пролежни при вынужденном сидячем положении больного:

а) не могут, так как они образуются в положении лёжа на спине

б) могут в области седалищных бугров

в) не могут, так как в области седалищных бугров большой слой жировой ткани

г) не могут, так как в таком положении больной находиться не долго

12. Почему подкладной круг нельзя надувать очень сильно:

а) быстро выйдет из строя

б) он должен изменять свою форму при движении больного

в ) трудно будет ему придать устойчивое положение

г) будет способствовать сдавливанию тканей

д) причинит неудобство больному

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:

Вариант №2

Выберите один правильный ответ.

1. Положение Фаулера

а) полулежа, полусидя

б) на боку

в) на животе

г) на спине

2. Постельное белье тяжелобольному пациенту меняют

а) один раз в 2 недели

б) один раз в неделю

в) 1 раз в 3 дня

г) по мере загрязнения

3. Кожу тяжелобольного пациента необходимо ежедневно протирать раствором

а) 10% нашатырного спирта

б) 10% камфорного спирта

в) 10 % калия перманганата

г) 0,02 % фурацилина

4. Для профилактики пролежней необходимо менять положение пациента каждые (в час.)

а) 24

б) 12

в) 6

г) 2

5. Признак второй степени пролежней

а) бледность

б) отек, краснота

в) пузыри

г) язвы

6.. Пролежни у тяжелобольных пациентов при положении сидя могут

образоваться в области:

а) шеи

б) бедер

в) подколенной ямки

г) копчика

7. Наиболее частая область образования пролежни у тяжелобольного пациента при положении на спине:

а) крестец

б) подколенная ямка

в) бедро

г) голень

8. После освобождения суден и мочеприемников от содержимого их

а) погружают в 1% моющий раствор на 15 мин

б) погружают в 0,1% раствор жавелиона на 60 мин

в) погружают в 3% раствор аламинола на 30 мин

г) дважды протирают 1% раствором хлорамина

9.Что следует предпринять в начальной стадии образования пролежней

а) усилить все профилактические мероприятия

б) различные биологические мази

в )провести хирургическое лечение

г )назначить физиопроцедуры

д)обработать поражённые участки 1% р-ром бриллиантовой зелени, крепким раствором перманганата калия

10. Определение начальных признаков пролежней

а) побледнение кожи

б) гиперемия кожи

в) мацерация кожи

г) мокнет кожа

д) гноится кожа

11.Подкладной круг применяется

а) при недержании мочи

б) при дефекации в постели

в) при профилактике пролежней

г) при транспортировки больного

д) при подмывании больного

12. В каких случая показано регулярное изменение положения тела больного в постели

а) при инфаркте миокарда

б) для профилактики пролежней

в) для лучшего заживления ран

г )после операции

д) в бессознательном положен

4.2 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

  1. Что в стационаре относится к больничному белью;

  2. Как часто производят смену нательного и постельного белья больного;

  3. Понятие асептика;

  4. Понятие антисептика;

  5. Понятие внутрибольничной инфекции

  6. Правила дезинфекции использованных тампонов;

  7. Если одна рука у больного повреждена, первым рукав снимают ___;

  8. Если одна рука у больного повреждена, первым рукав одевают __;

  9. Понятие пролежни ;

  10. В каких положениях образуются обычно пролежни у ослабленных и тяжелобольных пациентов;

  11. Стадии образования пролежней

  12. Три основных фактора приводящих к образованию пролежней;

  13. Понятие шкала Ватерлоу;

  14. Сколько раз в день даётся текущая оценка по шкале Ватерлоу ______;

  15. Как часто следует менять положение больного на кровати ____;

  16. Понятие положение Симса;

  17. На какие факторы обращают внимание при первичной оценке пролежней______;

  18. Каким фактором риска при неудовлетворительном уходе за пациентом является недержание мочи ___;

  19. Что можно использовать вместо постоянного мочеприёмника при недержании мочи ___;

  20. Правила обработка мочеприёмника после использования____;

  21. Правила дезинфекция использованных перчаток_____;

  22. Места образования пролежней лежа на боку ____;

  23. Места образования пролежней лежа на спине______;

  24. Места образования пролежней сидя в кресле: ______;

  25. Места образования пролежней при длительном пребывании в положении лёжа на животе__;

  26. Средства для профилактики пролежней______;

  27. В процессе ухода за больным следует ежедневно наблюдать ______;

  28. Какой раствор используется чаще всего для обработки кожи при профилактике пролежней __;

  29. Правила дезинфекции использованного больничного белья ;

  30. Необратимые внешние факторы риска, приводящие к образованию пролежней___;

  31. Положение Фаулера_____;

  32. Что происходит, при повреждении тканей от трения. ____;

  33. Что регламентирует приказ №123__;

  1. ЗАДАНИЯ ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

5.1 ПРОБЛЕМНО - СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ:

«ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ»

Задача №1

Пациентка Петрова А.Н 49 лет доставлена в стационар из дома,где не имела надлежащего ухода,так как не имеет близких родственник. Визуально: масса тела ниже среднего, кожные покровы сухие, контроль стула и мочеиспускания сохранён, движение вялое, апатичное. 2 недели назад была выписана из стационара по поводу инсульта.

Определите риск развития пролежней по шкале Ватерлоу. Заполните карту сестринского наблюдения за больными пролежнями. Определите план ухода за пациенткой по профилактике пролежней

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №2

Пациент Иванов И.И 50 лет доставлен в травматологическое отделение стационара по поводу перелома шейки бедренной кости. Пациент страдает ожирением, сахарным диабетом, кожные покровы отёчные, движение ограничено из-за болей лежать может только на одном боку, отмечает что пропал аппетит, часто курит. Пациенту предстоит объёмное оперативное вмешательство.

Определите риск развития образования пролежней по шкале Ватерлоу. На каких участках тела пациента самый большой риск развития пролежней. Заполните карту сестринского наблюдения за больными с пролежнями. Определите план ухода за пациентом по профилактике пролежней.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №3

При посещении пациентки на дому Сидоровой Г.И 78 лет, участковая медсестра обнаружила её в постели. Как утверждает старушка ей трудно передвигаться поэтому встаёт она с кровать только один раз в день с трудом и только присаживается на кровати. В таком состоянии она находиться уже в течении недели, её навещает соседка и приносит еду только один раз в день, объясняя это отсутствием аппетита. Родственница обнаружив её в таком состоянии вызвала врача и медсестру. Визуально видно: сильное истощение, масса тела ниже среднего, кожные покровы бледные на спине,в области крестца и на пятка видны пятна розового цвета, в некоторых местах образование пузырей, наблюдается недержание мочи и кала.

Определите риск развитие пролежней по шкале Ватерлоу. Какие стадии пролежней вы наблюдаете у данной пациентки. Заполните карту сестринского наблюдения за больными пролежнями. Составьте подробный план зависимой реализации по уходу за пациентом и информируйте родственников о дальнейшей профилактике и лечении пролежней

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №4

Участковая мед сестра посетила пациента Петрова В.В 50 лет на дому.Пациент является инвалидом I группы и передвигается в инвалидной коляске страдает параплегией. Визуально телосложение нормальное, масса тела средняя, кожа в область седалищных бугров и стоп сухая, стул и мочеиспускание контролируется, нижние конечности холодные на ощупь. Родственники жалуются на отсутствие аппетита пациента и сильную раздражительность.

Определите риск развитие пролежней по шкале Ватерлоу. На каких участках тела пациента самый большой риск развития пролежней у данного пациента. Заполните карту сестринского наблюдения за больными пролежнями. Составьте подробный план ухода и проведите беседу с родственниками о дальнейшей профилактике пролежней.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №5

Пациентка Сидорова М. И 65 лет находится в хосписе по поводу онкологического заболевания 4 стадии. Визуально : масса тела ниже среднего, кожные покровы влажные липки наблюдается постоянная гипертермия, полное недержание мочи и кала, подвижность ограничена. Питание происходит через зонд. Речь нарушена,взгляд притуплён. Пациентке вводится большое количество противоопухолевых лекарственных препаратов.

Определите риск развития пролежней по шкале Ватерлоу. Заполните карту сестринского наблюдения за больными пролежнями. Определите план ухода за пациенткой по профилактике пролежней.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №6

В приёмное отделение доставлен мужчина Иванов И.П 63 лет с глубокими разрушениями (некрозом) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; наблюдаются жидкие выделения из раны в области лопаток, крестца, икроножных мышц, пяток. При осмотре: выявлен педикулёз, грязные кожные покровы, на пациенте грязная одежда, мышечная масса ниже среднего, анарексия, резкое истощение бледность кожных покровов, движение ограничено, наблюдается недержание мочи и кала. Жалуется на сильные боли.

Определите риск развитие пролежней по шкале Ватерлоу. Какие стадии пролежней вы наблюдаете у данного пациента. Заполните карту сестринского наблюдения за больными пролежнями. Составьте подробный план зависимой реализации сестринского ухода, дальнейшей профилактике и лечении пролежней.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №7

В травматологическое отделение поступил пациент Сидоров И.И 45 лет с диагнозом «Компрессионный перелом I поясничного позвонка. Растяжение связок правого голеностопного сустава».

В палате лежит на вытяжении за подмышечные лямки на наклонной плоскости с валиком, под областью перелома. При осмотре медсестра выявила: масса тела выше среднего, кожные покровы без особенностей, наблюдается параплегия, состояние пациента удовлетворительное,жалобы на боли в области перелома. Назначено большое количество противовоспалительных лекарственных препаратов. Пациенту предстоит объёмное оперативное вмешательство.

Определите риск развития пролежней по шкале Ватерлоо. Развитие каких осложнений,кроме пролежней может возникнуть в данном случае. Заполните карту сестринского наблюдения за больными пролежнями. Определите план ухода за пациенткой по профилактике пролежней.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №8

Пациентка Петрова А.Н 60 лет находится в неврологическом отделении в палате интенсивной терапии в течении 5 дней. У пациентки строгий постельный режим.При обходе,во время осмотра врач обнаружил в области лопаток розовые пятна,в области крестца образование пузыря диаметром 2,5 см.

Пациентка страдает ожирением, кожные покровы отёчные, липкие, в анамнезе сердечная недостаточность,сахарный диабет. Страдает недержанием мочи и кала.

Назовите ошибки при осуществлении ухода за пациенткой.

Какие стадии пролежней Вы наблюдаете в данной ситуации.

Определите риск развития пролежней по шкале Ватерлоу. Заполните карту сестринского наблюдения за больными пролежнями. Составьте подробный план зависимой реализации, ухода, дальнейшей профилактике и лечении пролежней.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №9

При посещении участковым врачом пациента Иванова И.П 55 лет,прооперированного по поводу ампутации конечностей и в данный момент передвигающегося в инвалидном кресле. Пациент пожаловался на чувство дискомфорта и болей в области седалищных бугров. При осмотре врач обнаружила язвенные образования на данном участке тела с выделением серозной жидкости.При этом в течении 10 дней посещала участковая мед сестра для выполнения в/м и в/в инъекций. Мужчина проживает один, уход за ним осуществляет социальный работни. Масса тела ниже среднего, кожные покровы сухие, бледно розового цвета, страдает отсутствием аппетита, апатичный, много курит, в анамнезе сахарный диабет. Принимает высокие дозы противовоспалительных препаратов.

Есть ли в данном случае ошибки в действия участковой медсестры. Какие стадии пролежней Вы наблюдаете у больного.

Определите риск развитие пролежней по шкале Ватерлоу. Заполните карту сестринского наблюдения за больными пролежнями. Составьте подробный план ухода в дальнейшей профилактике и лечении пролежней.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №10

В нейрохирургическом отделении стационара находиться пациент Сидоров И.И 45 лет, после планового оперативного вмешательства на позвоночник 5 дней назад, у пациента постельный режим и он может находиться в постели только в положении лёжа на животе, можно на некоторое время переворачиваться на один бок. Продолжительность операции составила более 2 часов, с большой кровопотерей из-за чего наблюдается бледность кожных покровов. Телосложение пациента среднее, кожа сухая, за пациентом ухаживает супруга. По назначению врача пациент принимает в большом количестве противовоспалительные и обезболивающие средства.

Оцените степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоу в данном случае. На каких анатомических областях самая большая опасность развития пролежней у данного пациента. Заполните карту сестринского наблюдения за больными пролежнями. Составьте подробный план ухода и проведите беседу с супругой пациента о дальнейшей профилактике пролежней.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №11

В онкологическом диспансере после оперативного вмешательства по поводу удаления опухоли находиться пациентка Петрова А.А 40 лет. В данный момент проходит курс химиотерапии. И принимает в большом количестве цитостатики. Пациентка почти не встаёт, объясняя это слабостью в ногах, ни с кем не разговаривает, апатична, масса тела ниже среднего, страдает отсутствием аппетита из-за постоянного чувства тошноты. У пациентки выведены калостома и цистостома, которые были выведены вовремя оперативного вмешательства, по поводу которых она очень расстраивается.

Определите риск развития пролежней по шкале Ватерлоу.

Заполните карту сестринского наблюдения за больными пролежнями. Определите план ухода за пациенткой по профилактике пролежней.

  1. ПРИМЕНЕНИЕ ДЕЛОВОЙ ИГРЫ

Тема игры: «Обучение тяжелобольного правилам ухода и профилактики пролежней »

«Деловая игра»- это имитация профессиональной деятельности в обстановке максимально приближенной к условиям реальной жизни

Деловая игра при данной теме - это импровизация студентами различных ролей в ситуациях, с которыми средний медицинский работник может столкнуться в будущей профессиональной деятельности

СЦЕНАРИЙ ИГРЫ.

В доклиническом кабинете, оснащённом, муляжами и фантомами выделены рабочие зоны максимально приближенные к условиям клиники, которые помогают организовать на практических занятиях отработку практических навыков в игровой форме.

В зависимости от объёма пройденного материала по теме «Профилактика пролежней» и степени подготовки учащихся можно провести следующие имитационные игры:

-по методу конкретных ситуаций,

-по методу разыгрывания ролей собственно самой деловой игры.

-здесь же можем затронуть и вопросы сестринской педагоги по обучению пациентов и родственников.

Имитационную игру по теме профилактика пролежней необходимо строить от простого, к сложному.

Вначале создать деловую ситуацию, требующею взаимодействия студентов. Так в основе профессиональной деятельности наших студентов будущих средних медицинских работников лежит работа с пациентом.

Главной проблемной ситуации для них является пациент, а в частности тяжелобольной

На данном практическом занятии по тем «Профилактика пролежней» возможно, воспроизвести простые ситуации:

Одни студенты исполняют роль пациентов другие роль медицинской сестры или фельдшера, осуществляющих уход за тяжелобольным пациентом, родственника тяжелобольного.

Приступая к созданию сценария деловой игры прежде всего необходимо определить её назначение и цель, затем подбираю игровую ситуацию, разрабатываю правила игры и состав её участников. Всё это задаётся студентам на дом в качестве внеаудиторной работы.

При этом должны учитываться необходимые психологические особенности и успеваемость студентов.

ЭТАПЫ ИГРЫ

1 –этап. Объект имитации :

Сестринский уход за тяжелобольным пациентом

  • Осуществление гигиенических мероприятий по профилактике пролежней.

  • Смена нательного и постельного белья.

  • Ознакомление родственников с методами и средствами для профилактики пролежней.

2-этап. Организационный

При этом должны учитываться необходимые психологические особенности и успеваемость студентов. При даче домашнего задания, преподаватель в зависимости от уровня подготовки студентов распределяет роли, даёт задания для самостоятельной подготовки сценария игры, включая дополнительно элементы пройденных материалов на предыдущих занятиях, для закрепления знаний и отработки навыков.

3-этап. Реализация

Роль родственника тяжелобольного -1 человек.

Исполняя роль родственника, студент готовит самостоятельно ряд задаваемых вопросов по теме «Профилактика пролежней», которые могут интересовать родственников тяжелобольного пациента.

Роль пациента -1 человек.

Исполняя роль пациента,студенты самостоятельно готовят так же ряд вопросов которые могли бы интересовать тяжелобольного.

Роль медицинской сестры- 3 человека.

  1. Медицинская сестра - демонстрирует технику гигиенических процедур для профилактики пролежней, при этом комментируя каждое своё действие.

  2. Медицинская сестра - демонстрирует технику смены нательного и постельного белья.

  3. Медицинская сестра - знакомит родственника больного с основными методами и средствами для профилактики пролежней.

При этом медицинские сёстра самостоятельно готовят диалог : пациент- родственник - медицинские сёстра.

В деловой игре необходимо напомнить студентам о этико-деонтологических аспектах в общении, о правильно поставленной речи, об интонации в голосе, о бережном обращении с тяжелобольным и правильно построенной беседе с родственниками, исключающими применение медицинской терминологии, и ненормативной лексики.

Распределить роли так, что бы студенты с более слабой подготовкой могли преодолеть робость, смущение, проявить больше прилежания и со временем более активно включаться в деловую игру.

Давая роль студенту необходимо убедить его включить свои эмоции, оценить личность пациента.

Например. Если пациент нервничает, он нуждается в том чтобы его поддержали.

Если пациент не доверчив его нужно, убедить.

Роль медицинской сестры будет меняться в каждом конкретном случае. При всём при этом должна быть атмосфера раскованности. Преподаватель не вмешивается в диалог, даже если пауза затягивается: необходимо дать студенту поразмышлять.

В такой деловой игре принимает участие вся бригада. В процессе подготовки студенты в качестве внеаудиторной работы в соответствии исполняемой роли занимаются сбором информации, вырабатывается навык работы с полученной информацией.

4-этап Подведение итогов

Критерии оценки деловой игры.

  1. Обсуждение выполнения поставленной задачи и предварительный обмен мнениями – 1 балл.

  2. Уровень подготовки самостоятельной внеаудиторной работа студентов играющих роль в деловой игре составление диалога, раскованность, уверенность в своих действиях (командная работа) – до 2 балла;

  3. Полнота раскрытия темы задания, владение терминологией, практическими навыками, ответы на дополнительные вопросы – до 3 баллов.

Всего 6 баллов

От5-6 баллов- оценка «5»

От4- 3 баллов- оценка «4»

От 3 баллов- оценка «3»

Не соблюдение не одного критерия оценка «2»

  1. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ И ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:

Эталон ответа:1 вариант

  1. а

  2. б

  3. в

  4. г

  5. а

  6. б

  7. а

  8. в

  9. в

  10. а

  11. б

  12. б

Эталон ответа:2 вариант

  1. а

  2. г

  3. б

  4. г

  5. в

  6. г

  7. а

  8. б

  9. а

  10. б

  11. в

  12. б

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ :

  1. Простыни, наволочки, пододеяльники, пеленки, рубашки, кальсоны, косынки, халаты, пижамы, полотенца и др.

  2. Один раз в 7-10 дней или по мере необходимости.

  3. Асептика- это комплекс мероприятий, направленный на предупреждение попадания микроорганизмов в рану

  4. Антисептика - это комплекс мероприятий, направленный на уничтожение микроорганизмов уже внедрившихся в рану.

  5. Внутрибольничная инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности

  6. После использования,тампоны замачиваются в 0,1 % р-ре «Жавелиона»,затем сбрасываются в пакет жёлтого цвета для отходов «класса Б»

  7. Со здоровой руки.

  8. На повреждённую руку.

  9. Омертвением (некрозом) кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей.

  10. В положениях на спине, на боку и сидя.

  11. 1 стадия - устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; (кожные покровы не нарушены, поражённая область тёплая на ощупь, болезненная).

2-стадия - стойкая гиперемия кожи; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку (наличие пузырей с отделяемым)

3,4 стадия -разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны (формирование язвы с отделяемым (язва распространяется не глубже кожи), заживление под коркой).,

  1. Давление, срезывающая сила, трение.

  2. Шкала для количественной оценки риска развития пролежней

  3. 1 раз в день (утром).

  4. Каждые 2 часа.

  5. Промежуточное положение лёжа на боку и на животе.

  6. На локализацию, размер, степень тяжести, наличие запаха и боли.

  7. Недержание мочи является обратимым фактором риска при образовании пролежней..

  8. Памперсы

  9. После использования, содержимое мочеприёмника сливается в унитаз, затем замачивается в 0,1% р-ре «Жавелиона, либо в 5%р-ре «Аламинола» на 60 мин, затем промывается под проточной водой,высушивается на специальных решётках и охраняться в специально отведённых шкафах санитарной комнаты.

  10. После использования перчатки сбрасываются в контейнер с 0,1 раствором «Жавелиона» на 60 мин, затем отжимаются, и утилизируются в жёлтом пакете для отходов класса «Б»

  11. В области : ушной раковины, височной области,плечевого и локтевого сустава тазобедренного сустава, голеностопного сустава.

  12. В области затылка, лопаток крестца,ягодицы, икроножные мышцы, пятки.

  13. В области лопаток, крестца,седалищных бугров, стопы.

  14. В положении лёжа на животе чаще всего образуются пролежни в области рёбер,подвздошной кости, коленных суставов, тыльной стороны стоп.

  15. Матрацы противопролежневые, подушки, поролоновые валики, подкладные круги

  16. Следить за выражением лица, голосом,состояние кожи, АД, пульсом, ЧДД, режимом питания и питья.

  17. Чаще всего для обработки кожи при профилактике пролежней используют 10% раствор камфорного спирта.

  18. После использования больничное бельё сбрасывается в полиэтиленовый мешок и отправляется в дезкамеру.

  19. Обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более двух часов.

  20. Промежуточное положение полусидя, полулёжа.

  21. Трение возникает при неправильной технике перемещения пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение усиливается при чрезмерном увлажнении кожи и приводит к травме кожи и более глубоко лежащих тканей.

  22. Приказ №123 от 17.04.2002 регламентирует Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002)

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ПРОБЛЕМНО- СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача №1

Степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет 11 балов- есть риск развития пролежней.

Провести гигиенические мероприятия, организовать смену нательного и постельного белья. Обработать кожные покровы в местах наиболее подверженных образованию пролежней 10% раствором камфорного спирта, или современными средствами для профилактики пролежней (увлажняющие лосьоны, растворы для смягчения кожных покровов), кровать должна быть функциональной, желательно оснащена противопролежневым матрацем. Организовать изменение положения тела каждые 2 часа, лечебной гимнастики и массажа. Составить рацион правильного питания богатого белками и контролировать употребление выпитой жидкости. все эти мероприятия осуществлять ежедневно, фиксируя всё в карте сестринского наблюдения.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №2

Степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет 19 балов- высокий риск развития пролежней.

Самый большой риск развития пролежней у пациента в данной ситуации это в области височной кости,тазобедренного сустава. Для эффективной профилактики образования пролежней уложить больного на противопролежневый матрац. В данном случае перед проведением мероприятий по профилактике пролежней,по назначению врача, сделать пациенту эффективное обезболивание. Все мероприятия проводить аккуратно и с максимальной осторожностью следя за выражением лица больного. Уменьшить трение при смене нательного и постельного белья, осматривать кожные покровы, делать лёгкий массаж кожи, дважды в день осуществлять гигиенические мероприятия по профилактике пролежней пользуясь при этом современными средствами : увлажняющие и дезинфицирующие лосьоны для кожи,10%камфорный спирт, поролоновые подушки.Организовать правильное питание и питья пациента, следить за чистотой постельного белья и отсутствием крошек на простынях.

После операции все мероприятия по профилактике пролежней продолжить, организовать изменение положения тела пациента в постели каждые 2 часа. Обучить пациента самоуходу. Провести беседу о вреде курения.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №3

Степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет 28 балов, очень высокая степень риска развития пролежней.

В данном случае наблюдается I и II степени развившихся пролежней.

Участковый врач обязан организовать консультацию хирурга. В данном случае проводиться зависимая реализация медсестры и хирурга по профилактики и лечения уже образовавшихся пролежней. На современном этапе лечение IIстепени пролежней можно проводить в домашних условиях. По рекомендации хирурга медсестра обучит родственников дальнейшей профилактике и лечения образовавшихся пролежней. По назначению врача использовать гидроколлоидные повязки, (например Грануфлекс). Использование мазей гелей (Актовегина, солкосерила ), для скорейшего заживления раны также по назначению доктора делать инъекции и обезболивания. избегать излишней влаги и при просушивании кожи не тереть, а слегка промакивать. Проводить профилактические мероприятия : смена нательного и постельного белья, гигиенические процедуры,профилактика пролежней на не поражённых участках кожи. Осуществлять правильную смену памперсов.Организовать правильное питание обогащённое белками и витамином С. Организовать смену положения тела на кровати каждые 2 часа. Предоставить родственникам памятки по уходу и питанию пациента.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача №4

Степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоо составляет 15 балов- есть риск развития пролежней.

В данной ситуации самый высокий риск развития пролежней у пациента в области лопаток, крестца, седалищных бугров и стоп.

Необходимо провести беседу с родственниками больного, по уходу за ним в домашних условиях. Проводить дважды в день гигиеническую обработку кожи с специальными средствами для профилактики пролежней (лосьоны, антисептические присыпки) обрабатывать кожу 10% раствором камфорного спирта, особенно внимательно и тщательно это делать на участках более подверженных образованию пролежней, это лопатки, седалищные бугры, стопы. При обработке необходимо делать лёгкий массаж, избегая сильного трения. Осуществлять ежедневную смену нательного белья. Пользоваться специальными приспособлениями для профилактики пролежней у сидячих больных. Обратить внимание на питание больного,пища должна быть богата белками и витамином С. Обучить пациента специальной гимнастике : обучить пациента отжиматься руками каждые 10-15 минут, таким образом освобождая от нагрузки седалище. Сидя в коляске, нужно обращать внимание на распределение нагрузки. Подножки должны быть отрегулированы таким образом, чтобы бедра получали опору до колен по всей длине. Особую осторожность следует проявлять при смене подушек или обуви. Когда возникают надавленные места на седалищных костях в виде красных пятен, которые не исчезают - пациенту нужно соблюдать последний режим, пока держится краснота.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача№5

Степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет 28балов- очень высокий риск развития пролежней.

В данном случае состояние крайне тяжёлое, поэтому все мероприятия по профилактике образования пролежней проводиться в день по несколько раз. Проводится гигиеническая обработка кожи,особенно на участках более подверженных образованию пролежней в данном случае, проводить туалет после каждого испражнения, менять подгузники. Следить за температурой тела при необходимости давать жаропонижающие. Измерять АД, ЧДД, пульс. Так как из-за высокой температуры кожа постоянно влажная,после гигиенических процедур менять нательное и постельное бельё. Организовать изменения положения тела каждые 2 часа. Максимально уменьшить трение, все манипуляции осуществлять бережно. Так как осуществляется зондовое питание,по назначению врача добавлять белковые коктейли,витаминизированные жидкости и т.д. Несмотря на то что больной не общается с вами,вы должны разговаривать с ним и при каждой манипуляции при уходе сопровождать свои движения успокаивающими речами. Если это возможно пригласить близких родственников,которые могли бы помогать вам при осуществлении ухода за умирающим больным.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача 6

Степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоо составляет 21бал- очень высокий риск развития пролежней.

В данном случае наблюдается 3 и 4 стадия пролежней. После поступления пациента необходимо провести санитарно-гигиенические мероприятия: обработку педикулёза, побрить больного, полную санитарную обработку,сменить нательное бельё и транспортировать пациента в хирургическое отделение. Далее вместе с хирургом составить план и реализацию ухода и лечения пролежней После хирургического вмешательства, по назначению хирурга необходимо начать немедленное лечение пролежней, накладывание галагеновых, гелиевые, мазевых повязок применяя мази и гели солкосерила, левомеколя. По назначению внутривенных,внутримышечных и внутривенно капельных инъекций. Нельзя держать рану открытой в связи с высокой вероятностью ее инфицирования. Для фиксации повязки лучше использовать бумажную липкую ленту, поскольку обычный лейкопластырь с трудом отделяется от кожи при смене повязки, травмируя ее. Перед каждой перевязкой по назначению врача, эффективно обезболивать больного следить за его выражением лица. Необходимо организовать правильное питание больного. Оказывать психологическую поддержку больному, потому что лечение пролежней на такой стадии требует длительного времени.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача № 7

Степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоо составляет 22 балов - очень высокий риск развития пролежней.

В данной ситуации кроме пролежней могут развиться опрелости в области подмышек и и в области перелома. Необходимые мероприятия по профилактике пролежней необходимо начинать с первого дня нахождения больного в стационаре. Необходимы гигиенические процедуры дважды в день,обработка кожи 10% камфорным спиртом, либо любым современным средством для обработки кожи, так же обращать внимание на места образование опрелостей. Во время обработки кожи проделывать лёгкий массаж кожи. Необходимо так же осуществлять воздушные ванны. Менять нательное и постельное бельё. Пользоваться средствами для профилактики пролежней (противопролежневый матрац, поролоновые прокладки,валики и тд),организовать правильное питание богатое кальцием, белками и витамином С. В послеоперационный период все мероприятия продолжить, все процедуры осуществлять аккуратно, стараясь не причинить боль, эффективное обезболивание.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача № 8

При уходе за пациенткой не проводилась соответствующая профилактика пролежней. Степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет 24балла - очень высокий риск развития пролежней. В данной ситуации наблюдается 2 и3 стадии пролежней.

Проконсультироваться с хирургом. Немедленно начать профилактику и вместе с хирургом начать лечение пролежней. Гигиенические мероприятия дважды в день, обтирание кожи 10% камфорным спиртом,либо современными растворами для профилактики пролежней. Для лечения уже образовавшихся пузырей. По назначению хирурга, необходимо проводить мероприятия направленные на заживление раны: мазевые, гелиевые повязки, выполнение инъекций по назначению врача, избегать излишней влаги и при просушивании кожи не тереть, а слегка промакивать. Организовать смену положения тела больной в постели каждые 2 часа. Пользоваться средствами для профилактики пролежней: уложить больную на противопролежневый матрац, использовать поролоновые подушки,резиновый круг и тд. После каждого испражнения проводить туалет половых органов, осуществлять регулярную смену подгузников, смену нательного и постельного белья. Организовать правильное питание богатое белками и кальцием. Следить тем чтобы больная употребляла достаточное количество жидкости. Измерять АД,ЧДД, Пульс.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача № 9

Грубейшая ошибка медицинской сестры состоит в том, что она посещая пациента на дому и выполняя инъекции не обратила внимание на состояние кожи пациента, ухаживает ли кто то за ним. Она должна была встретится с социальным работником и объяснить ей правила ухода за таким пациентом, а больного обучить правилам самоухода. В данной ситуации наблюдаться 2 и 3 степени пролежней. Степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоо составляет 35 баллов- очень высокий риск развития пролежней.

Необходимо госпитализировать больного в хирургическое отделение, составить план ухода и лечения пролежней в стационаре, после назначений хирурга. На время лечения пролежней необходимо, что бы пациент соблюдал постельный режим так, как от дальнейшего пребывание в коляске не будет достаточного эффекта от лечения. Проводить гигиенические процедуры дважды в день. Обрабатывать кожу средствами для профилактики пролежней. После хирургического вмешательства местно для заживления раны использовать мазевые, гелиевые повязки ( солкосерил гель, актовегин гель), для предотвращения инфицирования пролежней применять, мазь левомеколя, дезинфицирующие салфетки, гидрокалоидные салфетки и тд., Различные подкладные средства для профилактики пролежней, подушки,матрацы, и тд.. Организовать,смену положения в постели каждые 2часа,питание пациента пищей богатой белками. Следить за питьевым режимом. После выписки из стационара, организовать уход за больным на дому, дать рекомендации по уходу социальным работникам. Обучить пациента самоуходу при нахождении в коляске, провести беседу о питании,о вреде курения, обучит пациента специальной зарядке при нахождении в кресле: обучить пациента специальной гимнастике, отжиматься руками каждые 10-15 минут, таким образом освобождая от нагрузки седалище.

Задача № 10

Степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоо составляет 16 балов - высокий риск развития пролежней. В данной ситуации развитие пролежней у больного лежачего исключительно в положении лёжа на животе возможен в области рёбер, коленей, гребней подвздошных костей, на пальцах ног с тыльной стороны.

Обучение ухаживающих родственников необходимо начать с первых дней пребывания на постельном режиме больного. В первую очередь перед гигиеническими процедурами необходимо по назначению врача обезболить больного, все манипуляции проводить очень бережно. Так как пациенту разрешается переворачивать на один бог менее чем на 2 часа, гигиенические процедуры можно совместить с лёгким массажем кожи избегать срезывающей силы при поглаживании, проводить воздушные ванны, обрабатывать кожу современными средствами для профилактики пролежней, или 10% р-ром камфорного спирта. Пользоваться подкладными средствами для профилактики пролежней, следить за питанием больного. При смене положения больного в постели следить за состоянием постельного белья, при необходимости поменять, разглаживать складки избегать попадания крошек на простыни. Организовать больному лечебную диету по назначению врача.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача № 11

Степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет 16 балов - высокий риск развития пролежней.

В данной ситуации высокий риск развития пролежней больной из-за слабости в ногах и ограничения движения. Необходимо пациентку максимально обучить принципам самоухода, вставать,присаживаться на кровати. Помогать осуществлять гигиенические процедуры, обрабатывать кожу средствами для профилактики пролежней, проводить смену нательного и постельного белья, организовать питание малыми порциями и по чаще пища должна быть богата белками, жирами и витаминами, отслеживать питьевой режим,рекомендовать витаминизированное питьё. Организовать ежедневный уход за колостомой и цистостомой,обучить пациентку смене калоприёмника и мочеприёмника. Психологически поддерживать пациентку,организовать досуг :чтение журналов и просмотр телепередач.

  1. РЕФЛЕКСИЯ УЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

НА ЗАНЯТИИ

  1. Что вы узнали на занятии?

  • нужного,

  • интересного,

  • полезного.

Нужно выбрать и обосновать свой ответ.

  1. Оцените свою работу. Подведите стрелкой слово Я к той шкале, которая соответствует уровню приобретённых вами на занятии умений.

  1. ПРИЛОЖЕНИЯ

8.1 КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ С ПРОЛЕЖНЯМИ

Карта сестринского наблюдения за больным с пролежнями.

  1. Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями

  2. Ф.И.О. пациента

  3. Отделение

  4. Палата

  5. Клинический диагноз

  6. Начало реализации плана ухода: дата____ час.___ мин.__

  7. Окончание реализации плана ухода: дата____ час.__ мин.__

I. Согласие пациента на предложенный план ухода

  1. Пациент ____________________________ получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;

  2. получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы профилактики.

  3. Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 №123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

  4. Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

  5. Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

  6. Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

  7. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

  8. Беседу провела медсестра __________________ (подпись медсестры)

  9. «___» __________________ 20__ г.

  10. Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно __________________ (подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 №123) __________________________ (подпись, Ф.И.О.), что удостоверяют присутствовавшие при беседе

  11. ____________________ (подпись медсестры)

  12. ____________________ (подпись свидетеля)

  13. Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента)

2. Определение степени риска возникновения пролежней по шкале Ватерлоу:

Телосложение:

Масса тела относительно роста

Балл

Тип кожи

Балл

Пол, возраст,

лет

Балл

Среднее

0

Здоровая

0

Мужской

1

Выше среднего

1

Папиросная бумага

1

Женский

2

Ожирение

2

Сухая

1

14-49лет

1

Ниже среднего

3

Отёчная

1

50-60лет

2

Липкая (повышенная температура)

1

65-74

3

75-81

4

Более 81

5

Изменение цвета

2

Трещины, пятна

3

Особые факторы риска

Балл

Недержание

Балл

Подвижность

Балл

Нарушение питания, например, терминальная

кахекс ия

8

Полный контроль/через катетер

0

Полная

0

Беспокойный, суетливый

1

Апатичный

2

Ограниченная подвижность

3

Сердечная недостаточность

5

Периодическое

1

Инертный

4

Прикованный к креслу

5

Болезнь периферических сосудов

5

Через катетер/недержание кала

2

Недержание кала и мочи

3

Анемия

2

Курение

1

Аппетит

Балл

Неврологические расстройства

Балл

Обширное оперативное вмешательство/травма

Балл

Средний

0

Например: диабет, множественны склероз, инсульт

4

Ортопедическое –ниже пояса, позвоночник;

5

Более 2 часов на столе

5

Плохой

1

Моторные/сенсорные, параплегия

6

Питательный зон/только жидкости

2

Не через рот/анорексия

3

Лекарственная терапия

Балл

Цитостатические препараты

4

Высокие дозы стероидов

4

Противовоспалительные

4

Баллы суммируются и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

Баллы

Степень риска

1 – 9

Нет риска

10

Есть риск

15

Высокая степень риска

20

Очень высокая степень риска

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

3. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

Наименование

п/п

1

2

3

4

5

6

7

Масса тела

1

0

1

2

3

Тип кожи

2

0

1

1

1

1

2

3

Пол

3

1

2

Возраст

4

1

2

3

4

5

Особые факторы риска

5

8

5

5

2

1

Недержание

6

0

1

2

3

Подвижность

7

0

1

2

3

4

5

Аппетит

8

0

1

2

3

Неврологические расстройства

9

4

5

6

Обширное оперативное вмешательство ниже пояса / травма

10

5

Более 2 ч на столе

5

Лекарственная терапия

11

4

4. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата______час.__мин.___

Окончание реализации плана ухода: дата______час.__мин.___

1. Утром по шкале Ватерлоу ………. баллов

2. Изменение положения состояние постели (вписать)

8-10 ч положение -

10-12 ч положение -

12-14 ч положение -

14-16 ч положение -

16-18 ч положение -

18-20 ч положение -

20-22 ч положение -

22-24 ч положение -

0-2 ч положение -

2-4 ч положение -

4-6 ч положение -

6-8 ч положение -

3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание

4. Обучение пациента самоуходу (указать результат)

5. Обучение родственников самоуходу (указать результат)

6. Количество съеденной пищи в процентах:

завтрак обед полдник ужин

8.2 ПАМЯТКА ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Памятка для медицинской сестры по уходу за больным с пролежнями

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента)

Сестринские вмешательства

Кратность

1.Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день(утром) по шкале Ватерлоу

Ежедневно 1 раз

2.Изменение положения пациента каждые 2 часа

8-10 ч. – положение Фаулера;

10-12ч. – положение «на левом боку»;

12-14ч. – положение»на правом боку»;

14-16ч. – положение Фаулера;

16-18ч. –положение Симса;

18-20ч. – положение Фаулера;

20-22ч. – положение «на правом боку»;

22-24ч. – положение «на левом боку»;

0-2ч. – положение Симса;

2-4ч. – положение «на правом боку»;

4-6ч. – положение «на левом боку»

6-8ч. – положение Симса

Ежедневно 12 раз

3.Обмывание загрязненных участков кожи.

Ежедневно 1 раз

4.Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)

Ежедневно 12 раз

5.Обучение родственников пациента, технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)

По индивидуальной программе

6.Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120г,аскорбиновой кислоты 500-1000мг в сутки)

Ежедневно 4 раза

7.Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки:

С 9.00 – 13.00ч. – 700 мл;

С 13.00 – 18.00ч. – 500 мл;

С18.00 – 22.00ч. – 300 мл

В течении дня

(продолжение таблицы)

Сестринские вмешательства

Кратность

8.Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу

В течении дня

9.При недержании:

-мочи – смена подгузников каждые 4 часа.

- кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой

В течении дня

10.При усилевании болей консультация врача

В течении дня

11.Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели(точки давления)с помощью перекладин поручней и других приспособлений

В течении дня

12.Массаж кожи около участков риска

Ежедневно4 раза

13Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрения его выполнять их

В течении дня

14.Наблюдениеза влажностью кожи поддержание умеренную влажность

В течении дня

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)

Сестринские вмешательства

Кратность

1.Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу

Ежедневно 1 раз

2.Изменение положения пациента каждые 2 часа

8-10 ч. – положение «сидя»;

10-12ч. – положение «на левом боку»;

12-14ч. – положение» на правом боку»;

14-16ч. – положение «сидя»;

16-18ч. –положение Симса;

18-20ч. – положение «сидя»;

20-22ч. – положение «на правом боку»;

22-24ч. – положение «на левом боку»;

0-2ч. – положение Симса;

2-4ч. – положение «на правом боку»;

4-6ч. – положение «на левом боку»

6-8ч. – положение Симса

Если пациент может быть перемещён (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске),он может находиться в положении сидя и в кровати

Ежедневно 12 раз

3.Обмывание загрязненных участков кожи.

Ежедневно 1 раз

4.Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)

Ежедневно 12 раз

5.Обучение родственников пациента, технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)

По индивидуальной программе

6.Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания

По индивидуальной программе

7.Обучение пациента технике безопасности самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств

По индивидуальной программе

8.Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120г,аскорбиновой кислоты 500-1000мг в сутки)

Ежедневно 4 раза

9.Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки:

С 9.00 – 13.00ч. – 700 мл;

С 13.00 – 18.00ч. – 500 мл;

С18.00 – 22.00ч. – 300 мл

В течении дня

10.Использовать поролоновые проклаладки, исключающие давление кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента «сидя» (под стопы)

В течении дня

9.При недержании:

-мочи – смена подгузников каждые 4 часа.

- кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой

В течении дня

10.При усилевании болей консультация врача

В течении дня

11.Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели(точки давления)с помощью перекладин поручней и других приспособлений

В течении дня

12.Массаж кожи около участков риска

Ежедневно4 раза

13Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрения его выполнять их

В течении дня

14.Наблюдениеза влажностью кожи поддержание умеренную влажность

В течении дня

  1. ПРЕЗЕНТАЦИЯ УРОКА

Слайд 1

Слайд2

Слайд3

Слайд 4

Слайд 5

Слайд 6

Слайд 7

Слайд 8

Слайд 9

Слайд 10

Слайд11

Слайд 12

Слайл13

Слайд14

Слайд 15

Слайд 16

Слайд 17

Слайд 18

Слайд 19

Слайд20

Слайд21

Слайд 22

Слайд23

Слайд 24

Слайд25

Слайд26

  1. .СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

  1. Учебное пособие «Основы сестринского дела» под общей редакцией Двойников С.И. стр204-218.

  2. «Атлас по манипуляционной технике сестринского дела» С.А.Мухина, И.И.Тарнавская стр. 27-29

  3. «Учебно-методическое пособие по ОСД» А.И.Шпирн стр. 337-345

Дополнительные источники:

  1. Антюшко, Т. Д. Организация сестринского ухода по профилактике пролежней / Т.Д.Антюшко //   Сестринское дело. – 2010. -  №6.  – С. 21-24.

  2. Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 2002 года №123 «Об утверждении отраслевого стандарта (ОСТ 91500.11.0001-2002)».

  3. Ситуационное обучение в сестринском деле [Текст] : учебное пособие / под общ. ред. С.И. Двойников, С.В. Лапик. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. – 345 с.

  4. Туркина, Н.В., Филенко, А.Б. Общий уход за больными [Текст] : учебное пособие / Н.В. Туркина, А.Б. Филенко. – М.: 2007. - 550 с.

  5. Шпирина, А.И., Коноплёва, Е.Л., Евстафьева, О.Н. Сестринский процесс, универсальные потребности человека в здоровье и болезни [Текст] : учебное пособие / А.И. Шпирина, Е.Л. Коноплёва, О.Н. Евстафьева. - М.: ВУНМЦ, 2005. – 482 с.

  6. Осипова, В.Л. Инновационные технологии в уходе за тяжелобольным пациентом : Учебное пособие / В.Л. Осипова,  С.Г. Павлова. – М.,    -  79 с.


Источник: https://infourok.ru/uchebnometodicheskoe-posobie-pm-vipolnenie-rabot-po-professii-mladshaya-medicinskaya-sestra-po-uhodu-za-bolnimi-reshenie-problem-1574415.html


Закрыть ... [X]

Уход за ушами, глазами, носом, волосами тяжелобольного, алгоритмы Раскраска города будущего для детей

Памятка медсестре по уходу за пациентами Особенности сестринского наблюдения и ухода за детьми с острыми
Памятка медсестре по уходу за пациентами Уход за больными при лихорадке Общее наблюдение за пациентом
Памятка медсестре по уходу за пациентами Учебно-методическое пособие ПМ 04 (07) Выполнение работ по
Памятка медсестре по уходу за пациентами Сестринский уход за тяжелобольным пациентом
Памятка медсестре по уходу за пациентами XIV Международная конференция студентов, аспирантов и молодых
«Коммунизм это есть советская власть плюс электрификация Бумага для поделок - поиск слов по маске и определению, ответы на сканворды Как подобрать прическу онлайн по фото, бесплатно Как сделать флаер Качественные детские выкройки своими руками с фото и видео Кен Кизи «Пролетая над гнездом кукушки» краткое содержание романа